CONOCE ACERCA DE LAS POLÍTICAS DE GENERACIÓN DE INCAPACIDADES EN IPS ADSCRITAS A SOS EPS

• CONCEPTOS TÉCNICOS Y NORMATIVOS DE LA INCAPACIDAD

• Precedentes

 

Es conocido que, en los programas académicos de Medicina y de Post Grados clínicos, a los futuros profesionales de la Medicina y Especialistas no se les forma en la expedición pertinente, adecuada y razonable de la incapacidad de acuerdo con el desarrollo natural de la enfermedad y/o su afectación por factores externos tales como la presencia de patologías concomitantes, el tipo de pruebas diagnósticas y/o tratamiento y la oportunidad de la asistencia en salud; y la afectación que la (s) Patología (s) produce a la Capacidad Laboral del individuo para desarrollar su Trabajo Habitual.

 

La evidencia Medico – Laboral, ha demostrado que la expedición de la Incapacidad por parte de los Médicos Tratantes ha venido condicionándosele a factores ajenos al sano criterio clínico y legal, y éstos han asumido otros criterios,  en muchas ocasiones, establecidos o inducidos por situaciones externas como  presuntas falencias Administrativas de las EPS y/o IPS (falta de oportunidad de la autorización y/o prestación efectiva del servicio de salud) u otras Inducidas por el Trabajador bien sea de buena fe o como mecanismo para búsqueda de “Ganancia Secundaria”; con argumentos como:  “no me siento en capacidad de trabajar”, “mi patrón no me quiere recibir o reubicar”, “me están calificando invalidez”, “la EPS no me ha autorizado la cita, el examen etc”

 

El profesional de salud si bien conoce la historia natural de la enfermedad y la evolución clínica de su paciente, desconoce que la Incapacidad legalmente tiene un término, y está definido por la norma legal (que se expone en adelante); en consecuencia, lo que se observa es que el médico se perpetua en la expedición, lo que conlleva a una erogación excesiva e injustificada de los recursos asignados por ley al pago de dicha prestación económica y a situaciones de abusos del derecho por parte de los usuarios.

La expedición de la Incapacidad parte de los principios de la Medicina Basada en la Evidencia,la cual utiliza la clasificación de las pruebas científicas observadas, consensuadas y exige que sólo hechos firmemente establecidos pueda originar recomendaciones médicas; lo cual requiere de la integración de la experiencia clínica individual, con los mejores datos objetivos (evidencia clínica disponible), cuando se toma una decisión terapéutica, tomando en cuenta los valores y las preferencias de los pacientes

El Instituto Nacional de la Seguridad Social de España desarrollo el “Manual de Tiempos Óptimos de Incapacidad Temporal, IV Edición de 2017”, el cual logró el consenso de todas las Sociedades Científicas, integrando a los Tiempos Estándar de Incapacidades Temporales para los Diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 10 (CIE-10), factores de corrección como: la edad, el sexo, la comorbilidad y la ocupación.

 

• Conceptos normativos de la Incapacidad de origen común e incapacidad temporal y otras normas aplicables:

1. 1. Responsables de emitir los certificados de incapacidad y licencias de maternidad: deberán ser emitidos por Médicos u Odontólogos debidamente inscritos en el Registro Especial en Talento Humano de Salud — RETHUS o por profesionales que se encuentren prestando su servicio social obligatorio provisional debidamente acreditados ante SOS EPS. (Artículo 2.2.3.1.4. Decreto 1427/2022)
   2. La incapacidad de origen común y la licencia de maternidad, en cuanto se derivan del acto médico u odontológico, según aplique, están sujetas a las normas de la ética médica u odontológica y a las responsabilidades que se originan en el deber de consignar los hechos reales en la historia clínica, en los términos de las Leyes 23 de 1981, 35 de 1989 y el artículo 17 de la Ley 1751 de 2015. (Artículo 2.2.3.1.4. Decreto 1427/2022).
   3. Información mínima del certificado de incapacidad (Artículo 2.2.3.3.2. Decreto 1427/2022):
      1. Razón social o apellidos y nombres del prestador de servicios de salud que atendió al Paciente.
      2. NIT del prestador de servicios de salud.
      3. Código del prestador de servicios de salud asignado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS).
      4. Nombre de la entidad promotora de salud o entidad adaptada.
      5. Lugar y fecha de expedición.
      6. Nombre del afiliado, tipo y número de su documento de identidad.
      7. Grupo de servicios: a). Consulta externa; b) Apoyo diagnóstico clínico y complementación terapéutica; c) Internación; d) Quirúrgico; e) Atención inmediata.
      8. Modalidad de la prestación del servicio: a) Intramural; b) Extramural unidad móvil; c) Extramural domiciliaria; d) Extramural jornada de salud; e) Telemedicina interactiva; f) Telemedicina no interactiva; g) Telemedicina telexperticia; h) Telemedicina telemonitoreo.
      9. Código de diagnóstico principal, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE, vigente.
      10. Presunto origen de la incapacidad (común o laboral).
      11. Causa que motiva la atención. Se registra de acuerdo con el presunto origen común o laboral.
      12. Fecha de inicio y terminación de la incapacidad.
      13. Prorroga: Si o No.
      14. Incapacidad retroactiva: a) Urgencias o internación del paciente; b) Trastorno de memoria, confusión mental, desorientación en persona tiempo y lugar, otras alteraciones de la esfera psíquica, orgánica o funcional según criterio médico u odontólogo.
      15. Evento catastrófico y terrorista.
      16. Nombres y apellidos, tipo y número de identificación y firma del médico u odontólogo que lo expide.

• Los datos contenidos en el certificado de incapacidad deberán quedar consignados en la historia clínica del paciente. 

• Plazo para expedir el certificado de licencia de maternidad: tres (3) días calendario siguientes al nacimiento del menor.

• Plazo para expedir el certificado de incapacidad Artículo 2.2.3.3.2. Decreto 1427/2022): en el momento de ocurrencia del evento que origina la incapacidad salvo los siguientes casos:

• Incapacidad con retroactividad (Artículo 2.2.3.3.4. Decreto 1427/2022): máximo por 30 días en los siguientes casos, pero Nunca en atención ambulatoria:

• Urgencia o internación.

• Trastornos de la memoria, confusión mental, desorientación en persona, tiempo y lugar y otras alteraciones de la esfera psíquica, orgánica o funcional según criterio médico.

• Eventos catastróficos y terroristas. 

• Incapacidad con fecha de inicio posterior a la de expedición (Artículo 2.2.3.3.5. Decreto 1427/2022): en consulta de control máximo 8 días anteriores al fin de la incapacidad por el mismo evento o siendo otro evento se sobreponga con la incapacidad ya expedida

• Constancia de internación (Parágrafo del Artículo 2.2.3.3.4. Decreto 1427/2022): durante la internación en urgencias u hospitalización intramural se expedirá constancia de tal circunstancia máximo dentro de los dos (2) días calendarios siguientes a la solicitud.

• Periodo de incapacidad (Artículo 2.2.3.3.2. Decreto 1427/2022): médico u odontólogo tratante definirá el periodo, pero el certificado se expedirá hasta un máximo de treinta (30) días, prorrogables por hasta por treinta (30) días cada uno. 

• Levantamiento de la incapacidad (Artículo 2.2.3.3.2. Decreto 1427/2022):: cualquier momento a solicitud del afiliado o a juicio exclusivamente del médico u odontólogo, en este caso, deberá ser expedida una constancia de levantamiento de la incapacidad.

• Reporte de certificados de incapacidad de la IPS a SOS EPS (Parágrafo 2. (Artículo 2.2.3.3.2. Decreto 1427/2022): deberá hacerse hasta tanto entre en operación el Sistema de Información de Prestaciones Económicas del SGSSS.

• Incapacidad de origen común (Numeral 6 Artículo 2.2.3.1.3. Decreto 1427/22): es el estado de inhabilidad física o mental que le impide a una persona desarrollar su capacidad laboral por un tiempo determinado, originado por una enfermedad general o accidente común y que no ha sido calificada como enfermedad de origen laboral o accidente de trabajo.

• Competencia y responsabilidad en la expedición de certificados: son competentes, para expedir el certificado de incapacidad o licencia de maternidad los médicos u odontólogos tratantes inscritos en el RETHUS y los profesionales que estén prestando su servicio social obligatorio provisionales (Artículo 2.2.3.1.4 Decreto 1427/22), expedido por el médico de la red de la entidad promotora de salud (numeral 3 Artículo 2.2.3.3.1. Decreto 1427/22).

• Médico tratante: la Corte Constitucional ha entendido que el Medico Tratante es el Profesional vinculado laboralmente a la respectiva EPS, y que examine como médico general o como médico especialista, al respectivo paciente; la Corporación en reiterada jurisprudencia ha hecho énfasis en que en los casos de atención en salud, se aplicará por regla general el procedimiento o tratamiento que haya prescrito en su momento el médico tratante, en atención a que éste “ es un profesional con formación científica médica, que adicionalmente tiene conocimiento específico del caso del paciente, y por tal razón, tiene elementos científicos precisos para determinar la necesidad y la urgencia de un servicio médico determinado”(Sentencias T-991 de 2002, T-921 de 2003, T-001 de 2005, T-007 de 2005 y la T-440 de 2005, entre otras).

• La Incapacidad Temporal (Art 227 CST y Art 2 Ley 776/02): Es aquella que según el cuadro agudo de la enfermedad o lesión que presente el trabajador, le impida desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado. 

• La Incapacidad Temporal es determinada por el médico tratante, el cual deberá estar adscrito a la Entidad Promotora de Salud (Art 38 Decreto 1295/94).

1. 1. Reincorporación al trabajo: Al terminar el período de incapacidad temporal, los empleadores están obligados, si el trabajador recupera su capacidad de trabajo, a ubicarlo en el cargo que desempeñaba; o a reubicarlo en cualquier otro para el cual esté capacitado, de la misma categoría. (Art 4 y 8, Ley 776/2002). 
   2. Mejoría Médica Máxima: Punto en el cual la condición patológica se estabiliza sustancialmente y es poco probable que cambie, ya sea para mejorar o empeorar, en el próximo ano, con o sin tratamiento. Son sinónimos de este término: perdida comprobable, perdidas fija y estable, cura máxima, grado máximo de mejoría medica, máximo grado de salud, curación máxima, máxima rehabilitación medica, estabilidad medica máxima, estabilidad medica, resultados médicos finales, medicamente estable, medicamente estacionario, permanente y estacionario, no se puede ofrecer mas tratamiento o se da por terminado el tratamiento. Incluye los tratamientos médicos, quirúrgicos y de rehabilitación integral que se encuentren disponibles para las personas y que sean pertinentes según la condición de salud. (Artículo 4 del Anexo Técnico del Decreto 1507 de 2014).
   3. Reincorporación al trabajo: Al terminar el período de incapacidad temporal, los empleadores están obligados, si el trabajador recupera su capacidad de trabajo, a ubicarlo en el cargo que desempeñaba; o a reubicarlo en cualquier otro para el cual esté capacitado, de la misma categoría. (Art 4 y 8, Ley 776/2002).
   4. (…) Articulo 10 de la Ley 23 de1981: El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente. 
   5. (…) Articulo 21 de la Ley 23 de1981: La frecuencia de las visitas y de las Juntas Médicas estará subordinado a la gravedad de la enfermedad y a la necesidad de aclarar el diagnóstico, mejorar el tratamiento o satisfacer el deseo expresado por el enfermo o sus familiares.

• (…) Articulo 50 de la Ley 23 de1981:El certificado médico es un documento destinado a acreditar el nacimiento, el estado de salud, el tratamiento prescrito o el fallecimiento de una persona. Su expedición implica responsabilidad legal y moral para el médico.

• Incapacidad Médico Legal:  constituye“un criterio clínico con fines jurídicos, que establece un perito médico u odontólogo legista basado en el análisis sobre la gravedad del daño (características, magnitud de la lesión, compromiso estructural y/o funcional, entre otros) y el tiempo necesario para el proceso de reparación de la alteración orgánica y/o fisiopatológica ocasionada y se expresa en número de días, contados siempre a partir de la fecha en que ocurrieron las lesiones”

• (…) Articulo 3 de la Ley 776 de 2002: el subsidio por incapacidad temporal se otorgará al trabajador hasta el momento de su:

• Curación y/o Rehabilitación (Mejoría Médica Máxima)
• Readaptación.
• Declaración de su incapacidad permanente parcial.
• Invalidez.
• Muerte.

• Expedición de los certificados de incapacidad en el contexto normativo:

El Cuadro agudo se considera es de una duración menor de (3) tres meses y un Cuadro Crónico tiene por término medio una duración mayor a (6) seis meses    

Es decir, la incapacidad Temporal tiene Limite y solo es procedente emitirla hasta el cuadro agudo de la enfermedad o lesión (90 días) o como máximo hasta que la patología se cronifique, es decir 180 días; la prolongación más allá de éste periodo debe ser consecuencia directa e indefectible (y desarrollarse en tracto sucesivo) de la evolución natural de la patología que la suscitó, bien sea por demora idiosincrática en la recuperación orgánica y/o funcional, o por complicaciones inherentes a la patología y/o por patologías concomitantes previas o sobrevinientes, pero que además le impida al Trabajador desempeñar sustancialmente su Cargo Habitual e igualmente No se haya establecido la Mejoría Medica Máxima. 

 

Los elementos que definen la Incapacidad Temporal por lo tanto son:

 

• La Situación de la Lesión o Enfermedad

• La Necesidad de recibir asistencia en salud por la EPS.

• La Incapacidad para laborar en su Trabajo Habitual

 

Al ser la incapacidad para el Trabajo el elemento clave en relación con la percepción de la Prestación Económica, la evaluación objetiva de la capacidad laboral constituye el principal elemento de control.

 

Del anterior contexto se colige que la Incapacidad Temporal se debe emitir solo si la condición de salud compromete sustancialmente la capacidad laboral en el cargo habitual del trabajador; es decir que no siempre la Enfermedad o Lesión obliga a emitir una Incapacidad Temporal.

 

En este marco jurídico para prescribir la incapacidad temporal el Médico Tratante debe definir en el usuario:

• El diagnóstico y la severidad del cuadro clínico.

• Las atenciones en salud que requiere y la periodicidad de los controles médicos.

• El cargo y funciones para determinar según la severidad del cuadro clínico si éste le impide desempeñar su capacidad laboral.

• Los días de incapacidad según la duración del cuadro agudo, la severidad del cuadro clínico y la periodicidad de los controles médicos.

• Momento de la Mejoría Médica Máxima “MMM”.

El Médico Tratante solo emitirá Incapacidad Temporal hasta que se configure la Mejoría Médica Máxima del usuario.

El Certificado de Incapacidad Temporal debe cumplir con los requisitos legales, generarse dentro del acto médico en la fecha y hora de la consulta dejando constancia en la historia clínica permitiendo el seguimiento y la trazabilidad de su generación

Por la misma fundamentación legal anterior el Médico No Transcribirá la Incapacidad Temporal emitida por otro médico en especial si no está adscrito a la EPS; tampoco la Incapacidad Médico legal.

Las Incapacidades Temporales serán emitidas por el Médico Tratante en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica (Artículo 17 Ley 1751/15).

 

Por último la Incapacidad Temporal legalmente es procedente emitirla solo durante el período agudo de la patología (hasta 90 días) y como máximo hasta el tiempo que determina la cronicidad de la misma, es decir hasta 180 días; posterior al cual debe ser remitido a Medicina Laboral de la EPS para definir:

• La pertinencia de la continuidad de la Incapacidad Temporal, en especial considerando si los Tiempos Óptimos de la Incapacidad Temporal fueron afectados por técnicas de diagnóstico y tratamiento No normalizados y/o No aceptadas por la comunidad científica y si hubo demora en la asistencia en salud del trabajador

• La Incapacidad Permanente Parcial (IPP) o Permanente Total (Estado de Invalidez)

La Reincorporación Laboral, si la Incapacidad Temporal  no es pertinente y/o superó el cuadro agudo y paso a cuadro crónico y/o hay Mejoría Médica Máxima (MMM) (aun sin calificación de PCLO), o si existe una IPP definidas por Entidades externas o por la EPS misma.

• Del Régimen de Referencia y Contrareferencia:

 

Literal e del Articulo 1 Decreto 4747 de 2007. Referencia y contrareferencia: Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago. 

La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud.

La contrareferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contraremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

La referencia deberá aplicarse cuando el cuadro clínico del usuario requiera de un servicio de salud de mayor nivel de complejidad y en consecuencia se transfiere la responsabilidad de la atención y respectivamente la expedición de la incapacidad temporal.  

Articulo 17 Decreto 4747 de 2007. Proceso de referencia y contrarreferencia. El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los nivelesde complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.

Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos, así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes. La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora

 

• CONDUCTAS DE ABUSO DEL DERECHO RELACIONADOS CON LA INCAPACIDAD TEMPORAL– RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO TRATANTE

 

El Articulo 2.2.3.7.1 del Decreto 1427 de 2022, establece las siguientes conductas como Situaciones de abuso del derecho: 

• Cuando se establezca por parte de la EPS o EOC que el cotizante no ha seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones, exámenes y controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al menos el 30% de las situaciones descritas. 
• Cuando el cotizante no asista a los exámenes y valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral. 
• Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, para lo cual el caso se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, quedando obligado a ello quien detecte tal situación. 
• La comisión por parte del usuario de actos o conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su estado de salud.
• Cuando se detecte fraude al otorgar la certificación de incapacidad. 
• Cuando se detecte que el cotizan te· busca el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la EPS-EOC como en la ARL por la misma causa, generando un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 
• Cuando se efectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con . datos falsos.
• Cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que el cotizan te se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva ingresos.

De acuerdo con Artículo 2.2.3.5.1 del Decreto 1427 de 2022, el Médico Tratante u Odontólogo deberá:

• Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos, identificando el grupo de pacientes que está en riesgo de presentar incapacidad prolongada”
• Realizar a los pacientes mencionados un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que permita valorar cada sesenta (60) días calendario el avance de la recuperación de su capacidad laboral y  
• Consignar en la historia clínica el resultado de las acciones anteriores y comunicar al área de prestaciones económicas de la EPS.

El anterior procedimiento que debe realizar el Médico u Odontólogo tratante tiene la finalidad de que la EPS pueda realizar la “Revisión Periódica de la Incapacidad Temporal” (Artículo 2.2.3.5.1 del Decreto 1427 de 2022) e identificar las conductas constitutivas de Abuso del Derecho de que trata el 2.2.3.7.1 del Decreto 1427 de 2022 y se ponga en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación, a fin de determinar la posible existencia de hechos punibles y su eventual traslado a la Jurisdicción Penal, en cuyo curso el Médico Tratante podrá ser vinculado a las actuaciones judiciales correspondientes.

 

• PROCEDIMIENTOS DE AUDITORIA DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL 

 

El Artículo 1 del Decreto 1333 de 2018, establece como Objeto de éste: El presente decreto tiene por objeto reglamentar el procedimiento de revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad general de origen común por parte de las EPS, el momento de calificación definitiva y las situaciones de abuso del derecho que generen la suspensión del pago de esas incapacidades.

Artículo 14 de la Resolución 1995 de 1999 MS. Establece quiénes podrán tener Acceso a la Historia Clínica: entre otros prevé: El Equipo de Salud.

Literal C del Artículo 1 de la Resolución 1995 de 1999 MS. Equipo de Salud:  Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado

El Artículo 227 de la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1011 de 2006 se creó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los Artículos 4 y 32 del Decreto 1011 de 2006, concretamente se creó Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud de obligatorio cumplimiento para las EAPB y que implica:

1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y amantener las condiciones de mejora realizadas.

 

Las normas enunciadas facultan a la EPS a realizar auditoria, seguimiento, control y revisión periódica de la Incapacidad Temporal emitidas por el Personal Médico u Odontólogo de su Red Contratada y fuera de ella; en desarrollo de lo cual, incluso podrá solicitar la información y/o copia de la documentación que considere pertinente y conducente a definir que la Incapacidad se emite con criterios de pertinencia técnica y legal y racionalidad (copia de la Historia Clínica, el plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de tratamiento y rehabilitación del Medico u Odontólogo que emite la Incapacidad Temporal, etc).

 

1. INSTRUCTIVO PARA LA GENERACIÓN DE INCAPACIDADES TEMPORALES

 

En el anterior contexto legal SOS EPS ha definido como Proceso Prioritario el Procedimiento de Revisiones Periódicas de las Incapacidades por Enfermedad General de Origen Común y Laboral; por el cual se Implementa la presente Norma Técnica: “Políticas de Generación de Incapacidades Temporales en IPS Adscritas a SOS EPS”; que hace parte del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en desarrollo del cual se realizan actividades de evaluación, seguimiento, control y mejoramiento.

 

En éste orden de ideas, a continuación, se esbozan algunas instrucciones para la expedición de las Incapacidades Temporales por parte de los médicos u Odontólogos de las IPSs de la Red de SOS EPS, con el fin de que se ajusten a los cánones clínicos y legales, fuera de vicios que faciliten las situaciones de abuso del derecho contemplados en el Decreto 1333 de 2018 y en el decreto 1427 de 2022 y el uso No racional de los recursos de la seguridad social destinados para tal fin; sin perjuicio que tanto Galenos como Odontólogos se ajusten a la LexArtis Médica u Odontológica y oportunamente apliquen el régimen de referencia y contrareferencia.

 

1. Médicos generales podrán emitir Incapacidades Temporales en el siguiente tenor:

 

• Cuando actúen como   Médicos Tratantes, durante el cuadro agudo de la Enfermedad o Lesión. Cuando clínicamente se constate no mejoría y/o agravamiento de sintomatología, recomendamos aplicar el régimen de Referencia según corresponda al nivel de complejidad de atención que requiera el cuadro clínico.

• Por lo anterior y teniendo en cuenta que SOS EPS ha establecido canales de comunicación y funcionarios de enlace para la gestión de la atención especializada oportuna, no podrán prorrogar la Incapacidad Temporal a los usuarios que vienen siendo tratados e incapacitados por Médicos Especialistas (por cuanto no actúan como sus médicos tratantes); solo podrán prorrogar las incapacidades de sus pares idóneos siempre y cuando actúen como Médicos Tratantes.

• • Si la condición de salud (por la lesión o Enfermedad)no compromete la capacidad laboral en el cargo habitual, no se emitirá incapacidad temporal dado que no cumple con los criterios legales para ello.

• Teniendo en cuenta que en general por la historia natural, las enfermedades infecciosas agudas (EDA, IRA, Virosis) son de corta duración y baja severidad, expedir inicialmente solo 2 días de Incapacidad Temporal, prorrogar por 2 días más, cuando clínicamente se constate no mejoría y/o agravamiento de sintomatología, las siguientes prórrogas a criterio médico, pero no exceder los 10 días, garantizando el seguimiento y control médico en cada prorroga. Después de este término, recomendamos aplicar el régimen de Referencia según corresponda al nivel de complejidad de atención que requiera el cuadro clínico.

• No se deberán emitir incapacidades Temporales cuando al Trabajador se le haya:

• Definido el Reintegro Laboral

• Expedido Concepto de Rehabilitación No Favorable.

• Calificado Perdida de Capacidad Laboral y Ocupacional (PCLO) que determine un Estado de Invalidez (PCLO igual o mayor de 50%).

• Pérdida de Capacidad Laboral y Ocupacional que determine una Incapacidad Permanente Parcial (del 5% a menos del 50% de PCLO)

• Tramite de Pensión de Invalidez.

En estos casos se debe aplicará el régimen de Referencia y remitir al usuario al área de Medicina del Trabajo y Prestaciones Económicas de la EPS SOS

• Tener en cuenta al momento de prorrogar la Incapacidad Temporal que si el Usuario acumula 10 días por un mismo evento o patología, se recomienda aplicar el régimen de Referencia según corresponda al nivel de complejidad de atención que requiera el cuadro clínico.
• No se entenderán como Incapacidades Temporales aquellas emitidas por motivos ajenos al criterio clínico y legal, tales como falencias administrativas tanto de la EPS como de la IPS, causas Sociales, Atribuibles a otras Entidades de la Seguridad Social, la Empresa, o al mismo Trabajador.
• No podrán emitirse incapacidades con Diagnósticos Inespecíficos, toda vez que ellos no reflejan la condición aguda de la enfermedad o lesión como tampoco permite dilucidar la afectación de la actividad laboral, tales como:

• Informar al área de Medicina del Trabajo y Prestaciones Económicas de la EPS SOS, mínimo con una periodicidad semanal, los usuarios que vayan acumulado 60 días de incapacidad temporal continua.
• Remitir al área de Medicina del Trabajo y Prestaciones Económicas de la EPS SOS, por cada usuario que haya acumulado 60 días de Incapacidad temporal, el plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación
• Remitir al área de Medicina del Trabajo y Prestaciones Económicas de la EPS SOS, cada 60 días calendario los avances del Tratamiento y recuperación de la capacidad laboral del trabajador, según plan trazado por el Galeno tratante.
• Consignar en la historia clínica el resultado de las acciones anteriores.

1. Médicos Especialistas podrán emitir Incapacidades Temporales en el siguiente tenor:

 

• • Cuando actúen como Médicos Tratantes durante el CUADRO AGUDO de la Enfermedad o Lesión. La prolongación de la Incapacidad Temporal más allá del PERIODO AGUDO debe ser consecuencia DIRECTA e INDEFECTIBLE (y desarrollarse en tracto sucesivo) de la evolución natural de la patología que la suscitó, bien sea por demora idiosincrática en la recuperación orgánica y/o funcional, o por complicaciones inherentes a la patología y/o por patologías concomitantes previas o sobrevinientes, pero que además le impida al Trabajador desempeñar sustancialmente su Cargo Habitual

• Si no ha sido superado el cuadro agudo (90 días) de la Enfermedad o lesión, el Especialista podrá prorrogar la incapacidad hasta 90 días más, en virtud de la evolución natural de la enfermedad o lesión;e s decir en total 180 días, luego de los cuales se debe aplicar el régimen de Referencia y remitir al usuario al área de Medicina del Trabajo y Prestaciones Económicas de la EPS SOS para el posterior seguimiento, control e intervención de los factores que condicionan su prolongación y además se expida la Incapacidad que sea pertinente y conducente.

• • Es importante que se tenga en cuenta que, si la condición de salud (por la lesión o Enfermedad) no compromete la capacidad laboral en el cargo habitual, no deberá emitir incapacidad temporal dado que no cumple con los criterios legales para ello
  • Los Médicos Especialistas no podrán generar incapacidades temporales por patologías que no son de su idoneidad profesional, en este caso deberá aplicar el régimen de referencia y remitir al usuario a la Especialidad correspondiente.

• No se entenderán como Incapacidades Temporales aquellas emitidas por motivos ajenos al criterio clínico y legal, tales como falencias administrativas tanto de la EPS como de la IPS, causas Sociales, Atribuibles a otras Entidades de la Seguridad Social, la Empresa, o al mismo Trabajador.

• Tener en cuenta queen un solo certificado se podrán expedir máximo 30 días de Incapacidad Temporal, lo anterior con el fin de garantizar el control del cuadro clínico del usuario por parte del médico especialista tratante. 

• Informar al área de Medicina del Trabajo y Prestaciones Económicas de la EPS SOS, mínimo con una periocidad semanal, los usuarios que vayan acumulado 60 días de incapacidad temporal continua.
• Remitir al área de Medicina del Trabajo y Prestaciones Económicas de la EPS SOS, por cada usuario que haya acumulado 60 días de Incapacidad temporal, el plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación
• Remitir al área de Medicina del Trabajo y Prestaciones Económicas de la EPS SOS, cada 60 días calendario los avances del Tratamiento y recuperación de la capacidad laboral del trabajador, según plan trazado por el Galeno tratante.  
• Consignar en la historia clínica el resultado de las acciones anteriores.

• MANEJO DE LA PRESUNTA DEUDA ASISTENCIAL QUE CONDICIONA LA INCAPACIDAD TEMPORAL

Dado que el más frecuente argumento por el cual el usuario acude a la IPS y a los Médicos Tratantes (Generales y Especialistas) exigiendo le expidan y/o prorroguen una Incapacidad,  es la presunta falta de oportunidad de autorización y/o atenciones de la EPS (citas de especialistas, exámenes y/o tratamientos), y que ello genera saturación de las agendas de citas y/o situaciones conflictivas; se ha definido el siguiente procedimiento para el manejo de la problemática que genera estos casos:

1. El Área de Medicina del Trabajo y Prestaciones Económicas de la EPS SOS dispondrá para la IPS de un Profesional de Salud Ocupacional de contacto para la comunicación directa y reporte de casos, para la Gestión correspondiente.
2. No obstante, lo anterior, la IPS realizará el reporte al Área de Medicina del Trabajo y Prestaciones Económicas de la EPS SOS, al correo deudasistencial@sos.com.co, remitiendo los datos del usuario (nombre e identificación), el presunto servicio pendiente y el teléfono para su contacto.
3. El Área de Medicina del Trabajo y Prestaciones Económicas de la EPS SOS revisará integralmente el caso y contactará al usuario para darle respuesta.
4. La IPS le dará al usuario el teléfono de ditas de Medicina del Trabajo 3116276018, con el fin de que solicite la cita para manejo de su caso.